بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی استان خراسان رضوي

مركز بهداشت شماره يك شهر ستان مشهد

کنترل ایدز وسل در ناحیه مدیتراته شرقی

درسالهای 2006 تا 2010 

دكتر حسين خوبان

 

 

 

1- مقدمه

2- ميزان بيماري

- وضعيت اپيدميولوژي HIV و ايدز

- وضعيت اپيدميولوژي سل

- وضعيت اپيدميولوژي سل و ايدز

3- همزمان شدن دو بيماري

4- چهارچوپ كاري در مواجهه با اين دو بيماري

- استراتژي ها و اهداف جهاني و منطقه اي

- اهداف توسعه در هزاره

- كنترل جهاني سل

- HIV ايدز

- استوار كردن 3 دستاورد به وسيله 5 عمل مقدماتي

- استراتژي DOTS

- ايدز و سل

5- عوامل همزماني دو بيماري

6- هدف

7- مقدصها

8- استراتژي ها

9- فعاليتهاي سطح كشور

10- آگاهي دادن و ارزيابي كردن

11- نقش WHO

- منابع

- ضميمه : فعاليتهاي ايدز و سل در رابطه با سطح شيوع ايدز

 

 

مقدمه :

كنترل بيماري شايع كمبود ايمني بدن انسان (HIV) موجب تلاش گسترده اي براي كنترل سل هم شده است. سل يكي از عوامل معمول شيوع اين بيماري و عاملي است كه منجر به مرك افراد مبتلا به ايدز مي شود. گرچه در بسياري از كشورهاي ناحيه شرقي مديترانه سطح شيوعHIV هم اكنون پايين است ولي در بعضي كشورها در سطح تعميم يافته اي رو به افزايش مي باشد. علاوه بر اين تعداد قابل توجهي از كشورها ميزان بالايي از بيماري سل را دارند. وضعيتي كه بر اثر توسط دو برابر شدن حجم بيماري HIV/TB به وجود آمده چيزي است كه منطقه بايد از رشد صعودي آن جلوگيري كند و از موفقيت هايي كه در مقابل با سل به دست آمده است بهره برداري نمايد. نياز به افزايش همكاري بين برنامه هاي HIV/AIDS و سل مي باشد، به منظور هماهنگي و واكنش نسبت به اين مهم تهيه برنامه هاي مناسب و قوي و رو به توسعه لازم و ضروري و قابل توجه است.

اين استراتژي(راهكار) توسط WHO منطقه ي شرقي مديترانه توسعه يافته است تا كشورها را در عكس العمل همزمان به ايدز و سل هدايت كند. قصد آن وزراي بهداشت، مديران برنامه هاي ملي AIDS، مديران برنامه هاي سل و ساير نهادهاي مربوطه، مانند سازمانهاي دولتي، آژانس هاي توسعه، اعطا كننده(donors) و افراد مبتلا به hiv و سل، و جامعه هاي آنها مي باشد.

اين استراتژي بستگي به نتايجي دارد كه از طريق 3 هدف توسط 5 عمل مقدماتي صورت مي گيرد و بر فعاليتهاي همزمانTB/HIV سياست فيمابين و چارچوب استراتژي WHO براي كاهش ميزان TB/HIV (2002) و راهكارها اجراي فعاليتهاي برنامه TB/HIV (2003)تأثير مي گذارد. به علاوه اين امر موجب مي شود سازمان جهاني بهداشت براي اطلاع رساني، ارزيابي و نظارت اين برنامه هاي مشترك بين بيماران HIV مثبت و مسلول بخوبي عمل نمايد.

 

2- ميزان(حجم بيماري):

موقعيت سرايت TB/HIV: برآورد شده است كه در سراسر جهان بين 4/39 تا 44 ميليون نفر مبتلا به ايدز وجود داشته باشند . تخمين زده شده است كه در حدود 1/3 ميليون نفر از بيماري ايدز فوت كنند.در ناحيه شرقي مديترانه 710000 نفر مبتلا به ايدز برآورد شده است . كشوري كه بيشترين تعداد مبتلايان به ايدز را دارند سودان با 512000 نفر مبتلا به HIV مي باشد و همچنين فراتر از آن برآورده شده كه در 2004 حدود 29000 نفر جديد در اين ناحيه آلوده شدند و 28000 مرگ به علت ايدز اتفاق افتد.

تا پايان 2004، 15651 مورد مبتلا به ايدز در اين ناحيه گزارش شده كه 1254 مورد آن مربوط به سال 2003 مي باشد.

با اين حال اطلاعات مربوط به گستردگي(شيوع) بيماري هنوز در بسياري از كشورها موجود نيست. بيشتر اين كشورها تكيه بر موارد گزارش شده ايدز دارند. گرچه ايدز در ناحيه شرقي مديترانه در مقايسه با ديگر نواحي ممكن است نسبتاً آرام(ساكن) به نظر رسد. اين امر تا حدي به علت گزارش هرماه با بيماري و نارسايي در نظارت سيستم ها در اكثر اين كشورهاست. درباره گستردگي شيوع بيماري در ناحيه نمي توان به يقين رسيد.

به هر حال روند رو به افزايش است با اين 3 كشور (جي بوتي- سومالي و سودان) كه هم اكنون شيوع تعميم يافته اي را تجربه مي كنند ( در يك جمعيت بالغ بين 15 تا 45 سال 1% > شيوع HIV )، كه اكثريت آلودگي به HIV در اين ناحيه براي آنها برآورد شده است و ساير كشورها مانند جمهوري اسلامي ايران و پاكستان شيوع متمركزي را
(5% >شيوع HIV بين گروههاي خاص) بين مصرف كنندگان معتاد تزريقي دارند، در حالي كه در بحرين، كويت، جماهير عرب لبنان، عمان و تونس، انتقال HIV بين معتادان تزريقي رو به افزايش است.

موقعيت سرايت سل:

به وجود آمدن سالانه 8 ميليون موارد جديد مبتلا به سل در سطح جهاني برآورد شده است كه موجب 2 ميليون مرگ در سال مي شود. به طور كلي 3/1 كل دنيا با باسيل هاي سل آلوده اند. در منطقه مديترانه شرقي بيماري سل يكي از مشكلات مهم بهداشت عمومي است تقريباً يك سوم جمعيت به ميكرو باكتري سل آلوده اند. شيوع مرض 122 نفر در هر 100000 نفر و نرخ مرگ و مير 25 نفر در هر 100000 نفر برآورده شده است . در سال 2004 ، 206160 مورد جديد نيز شناسايي شده اند.

در سال 2004، 8 كشور با شيوع بالاي سل در اين ناحيه بودند(شيوع برآورده شده بيشتر از 1000 نفر در هر 100000 نفر مي باشد). بين آنها افغانستان و پاكستان نسبتهاي 12% و 44% را از كل شيوع بيماري به خود اختصاص مي دهند و در بين 22 كشور با حجم بالاي بيماري در جهان ، قرار مي گيرند. ديگر كشورها با شيوع بالا در اين منطقه جي پوتي ، عراق، مروكو، سومالي، سودان و يمن هستند. 5 كشور با شيوع متوسط بيماري هستند(30 تا 100 نفر در هر 100000 نفر جمعيت) و در 9 كشور نيز نرخ برآورد شده كمتر از 20 نفر در 100000 نفر جمعيت است. در حالي كه بعضي كشورها روند رو به افزايش و يا حتي يك خميدگي (شيب) سريع را در (شيوع) آلودگي به سل نشان مي دهند. افغانستان، سومالي و سودان افزايش پيوسته اي را تجربه مي كنند.

درصد شناسايي موارد جديد در افغانستان و پاكستان پايين و در حد 20% است اما در بقيه كشورها در حدود 50%
مي باشد. نرخ موفقيت درمان منطقه اي به طور معقولي خوب و در حدود 80% و پوشش آن تا 80% گسترده شده است، اما در افغانستان و پاكستان پايين است. جنبه ديگر از شروع مجدد پيشرفت و بروز سل مقاوم به درمان گزارش شده است كه بيشتر به خاطر مناسب نبودن درمان به وجود آمده است و باعث مي شود باكتري ها قوي تر شودند. آسيبهاي داروهاي چند گانه پايدار حادتر است و مقابله با آنها مشكل تر و يك داروي چندگانه سل پايدار (MDR-TB) نسبتاً كشنده است.

موقعيت گسترش MDR/TB:

برآورده شده كه 3/1 كل مواردي كه مبتلا به HIV هستند توسط TB نيز آلوده شده اند. در كشورهايي كه HIV شايع است آلودگي (ابتلا) به سل به طور جدي افزايش يافته است. اكثريت افرادي كه به هر دو بيماري مبتلا هستند در زير مجموعه مورد بررسي در آفريقا زندگي مي كنند در منطقه شرقي مديترانه، به طور كلي شيوع بيماري سرمي بين بيماران مسلول پايين است. به هر حال در Djiboti ، سومالي و سودان كه شيوع HIVگسترده است، وضعيت متفاوت مي باشد. در يك بيمارستان مسلولين سومالي در سال 2002 شيوع HIV 10% بود در حالي كه مطالعه كوچك ديگري در بيمارستان مسلولين Djiboti44% بوده است. علاوه بر اين علائمي دال بر اين هستند كه نرخ هاي آلودگي به HIV بين بيماران مسلول در اين ناحيه رو به افزايش است. تا پايان سال 2000 تخمين زده شده است كه تعداد بيماران بالغ مبتلا به هر دو بيماري Djiboti 23% ، در سودان 8%، درعمان 8/4%، در جمهوري اسلامي ايران2/4%، در پاكستان 1/2% و در مصر 6/0% باشد. گر چه مطالعات بيشتري براي سنجش ميزان HIV/TB در اين ناحيه مورد نياز است، اين ارقام بيان مي كنند كه بر خلاف اقدام عليه شيوع HIV، شيوع سل به طور قابل ملاحظه اي مي تواند افزايش يابد.

3- هم زمان دو بيماري:

سل عامل اصلي مرگ افراد مبتلا به ايدز است. سل قابل درمان ترين بيماري رايج مربوط به HIV و معمول ترين علت مرگ بين افراد آلوده به HIV/AIDS در كشورهايي كه ميزان بالايي از اين بيماري را دارند، مي باشد. سل به طرز قابل ملاحظه اي بقاء زندگي PLWHA را كوتاه مي كند. HIV به سيستم ايمني آسيب رسانده و احتمال اينكه افراد بيمار دوباره مبتلا به سل شوند را افزايش مي دهد. اين امر همچنين پيشرفت سرايت سل پنهان و بازگشت مجدد
(عود مجدد) بيماري را در بيماراني كه قبلاً درمان شده اند، را افزايش مي دهد.HIV شيوع سل را تقويت مي كند، به خصوص در زير مجموعه مورد بررسي در آفريقا كه 60 الي 80 درصد بيماران مسلول، در بعضي كشورها به HIV نيز آلوده اند.

سل معمولاً سخت تر تشخيص داده مي شود و پيشرفت هايش در افراد HIV مثبت سريعتر رخ مي دهد. در طي مراحل ابتلا به HIV سل نسبت به بسياري از بيماري ها زودتر اتفاق مي افتد. افرادي كه HIV مثبت هستند و به مبتلا به سل نيز مي باشند 50 برابر بيشتر از افراد HIV منفي در طي يكسال قابليت گسترش فعال را دارند(5 تا 15% در هر سال كه در مقابل 10% در طول زندگي قرار مي گيرد)موارد در حال افزايش سل در PLWHA، خطر سرايت سل به كل جمعيت را افزايش مي دهد.

HIV علت اصلي شكست اهداف كنترل سل در مجموعه ها با سطح بالاي HIV است. در حالي كه مجموعه ساهاران آفريقا ميزان شيوع سل همراه با HIV را نشان مي دهد، افزايش سريع شيوع HIV در ساير كشورهاي جهان نيز مي تواند تعداد موارد مسلول مرتبط با HIV را افزايش دهد. HIV و سل به طرز نزديكي با هم مرتبط هستند به طوري كه اصطلاح (شيوع دوتايي) يا(شيوع دوگانه) اغلب براي توصيف ارتباط آنها به كار مي رود. هر بيماري سرعت پيشرفت ديگري را زياد مي كند، هر دو بيماري تركيب مرگباري را با هم بوجود مي آورند زيرا با يكديگر بيشتر از زماني كه فقط يكي از آنها وجود داشته باشد تصاعدي مي باشند. شيوع بالايي از سل در افراد مبتلا به HIV به معناي افزايش دادن امكانات بهداشتي، سرعت بيشتر مرگ و مير و ناخوشي(شيوع مرض) و سرعت پايين تر درمان موفق ، مي باشد. بنابراين مبارزه با HIV بايد شامل مبارزه با سل نيز باشد، در حالي كه جلوگيري از سل نيز بايد شامل درمان HIV باشد. برنامه هاي سل و HIV توجه هاي متقابلي دارند. درمان و مراقبت از HIV/AIDS بايد بر كنترل سل مقدم باشد، در حالي كه پيشگيري و مراقبت از سل هم بايد در توجه برنامه هاي ملي AIDS مقدم باشد. اين امر موجب همكاري سيستماتيك توأم بين برنامه هاي ملي AIDS و سل در هر سطحي مي گردد. بررسي كاهش انتقال سل، مرگ و مير و شيوع آن، در زماني كه شيوع بيماري، مرگ و مير مربوط به HIV در جمعيت هاي با شيوع بالاكاهش مي يابد، انجام مداخله هاي مؤثر در دسترس مورد نياز است. استراتژي هماهنگ بخش بهداشت براي كنترل HIV/TB ، خود يك بخش كامل از استراتژي HIV/AIDS مي باشد.

جمعيت گسترده اي از افراد مبتلا به HIV از وضعيت HIV خود مطلع نيستند و اينها مراقبت بهداشتي را از سرويس هاي بهداشت عمومي مي طلبند. بنابراين برنامه هاي سل وHIVبايد قابليت حاميان (فراهم كنندگان) سرويس بهداشتي را به منظور واكنش به نيازهاي مراقبت بهداشتي براي افراد مسلول در جمعيت ها با سطح بالاي شيوع HIV، تقويت كند. يك واكنش معقول و هماهنگ بهداشت مي تواند به عنوان عامل مؤثري در كنترل HIV و TB باشد.

4- هماهنگي براي كنترل اين دو بيماري:

استراتژي ها و اهداف جهاني و منطقه اي:

تعدادي اهداف جهاني و منطقه اي وجود دارند كه خواستار جذب عملي براي كاهش ميزان HIV/AIDS و سل هستند. اينها چارچوب سياستي را فراهم مي كند براي عمل همزمان (توأم) نسبت HIV/TB به طور سنتي، همواره برنامه هاي سل و HIV جداگانه عمل كرده اند. در واكنش نسبت به سل، WHO تلاش هاي جهاني را هماهنگ و رهبري مي كند. به منظور ضمانت اينكه تمامي بيماران مسلول سراسر دنيا به تشخيص و درمان مؤثر دست يافته باشند. به طور مشابه WHO با همه اعضاي جهاني خود تلاش مي كند نقش مهمي را در معرض پيشگيري همه جانبه و مراقبت از HIV و درمان آن، ايفا كند، با اين هدف اصلي كه دست يابي به امور درماني براي همه افراد محتاج به آن، فراهم گردد.

اهداف توسعه هزاره( هزار ساله):

اهداف پيشرفت هزار ساله(MDG) مبارزه با HIV/AIDS، مالاريا و ساير بيماري هاست.

هدف اصلي كنترل و آغاز شمارش معكوس ابتلاء به سل تا سال 2015 است( براساس ارقام 1991) WHOبا كمك آژانس هاي UN اين مسئوليت را دارد كه بخش بهداشت كشورها به HIV حساس شده و در مقابل كنترل آن اقدام هماهنگ انجام دهند.

كنترل جهاني سل:

اهداف اصلي(كليدي) كنترل جهاني سل عبارتند از:

يافتن 70% بيماران اسمير مثبت در حال افزايش و درمان 85% اين بيماري تا سال 2005

متوقف كردن و آغاز معكوس شيوع (وقوع) بيماري تا سال 2015

كاهش شيوع سل و نرخهاي مرگ تا 50%، بين سالهاي 1990 و 2015

HIV/AIDS:

استراتژي بخش بهداشت جهاني WHO براي HIV/AIDS(2007-2003) اهداف زير را در نظر دارد:

v كاهش شيوع HIV تا سال 2005 بين افراد جوان 15 تا 24 سال، در كشورهاي با شيوع بالا تا 25%

v كاهش شيوع جهاني HIV تا 25% تا سال 2010

v تضمين اينكه 90% افراد جوان بين 10 تا 24 سال اطلاعات خاص جوانان، آموزش و عوامل ارتباطي را درباره HIVدريافت كنند و اين امر تا سطح حداقل 95% تا سال 2010 افزايش يابد.

در ناحيه مديترانه شرقي هدف طرح استراتژيك جهاني تقويت بخش واكنش بهداشت ملي به HIV و انتقال آلودگي از طريق جنسي(STI) است كه باعث تأثير قابل ملاحظه اي بر پيشرفت شيوع HIV و STI در اين ناحيه مي شود. يك طرح استراتژيك جديد( 2010-2006) براساس اين دستاوردها تهيه خواهد شد، در حالي كه نقاط ضعف منطقه شناسايي مي شوند و با مراقبت و توجه بيشتر براي دستيابي به درمان و سلامت تلاش مي گردد.

انجام 3 هدف توسط 5 عمل مقدماتي براساس دستاوردها:

2 هدف WHO توسط 5 عمل مقدماتي براي 3 ميليون فرد در كشورهاي در حال توسعه اين قدمي است به سوي اين مقصد كه درمان جهاني امكان پذير گردد.

اين تلاش در كشورهاي جي پوتي، مصر، جمهوري اسلامي ايران، جماهير عرب ليبي، پاكستان، سومالي، سودان و يمن متمركز شده است. 3 هدف همراه 5 عمل مقدماتي برمبناي تجربه برنامه هاي خوب كنترل سل مي باشد. اين برنامه ها مي تواند موجب حمايت مضاعف و همكاري با سيستم هاي شناسايي و تحويل ART براي بيماران شود.

استراتژي DOTS:

در سال 1993، WHO شيوع جهاني سل را به عنوان يك وضعيت فوق العاده جهاني شناسايي كرد و تا سال 1996 استراتژي جدي را انتشار داد كه DOTS ناميده شد(به معناي درمان با نظارت مستقيم، دوره كوتاه مدت)

براي مبارزه با شيوع سريع و با روش مؤثرترين هزينه (COST- effective) براي آن . اجراي استراتژي (راهكار)DOTS براي شناسايي و معالجه موارد آلوده به سل در كشورهاي ناحيه شرقي مديترانه به شكل قابل ملاحظه اي موفق بوده است. تا پايان 2003، 18 كشور در اين ناحيه استراتژي DOTS را به سرويسهاي بهداشتي توسط وزيران بهداشت ابلاغ كردند، به موجب آن مي توان اعلام كرد كه اين استراتژي سر تا سري و همه جانبه شده است. نرخ موفقيت درمان در نواحي كه DOTS اجرا شده، به طور متوسط 81% بوده كه هدف جهاني آن يعني 85%، تقريباً برآورده شده است. با اين حال نرخ شناسايي (كشف) موارد از طريق DOTS پايين و در حدود 28% در سال 2003 ، باقي مانده است . در سالهاي اخير گستردگي آرام پوشش DOTS در دو كشور با ميزان بالاي سل يعني افغانستان، پاكستان، عامل اصلي در پايين بودن نرخ شناسايي ناحيه مديترانه شرقي بوده است. آخرين گزارش ها از پاكستان نشان مي دهد كه اين كشور به پوشش DOTS تا ماه مي سال 2005 دست خواهد يافت، كه ميزان قابل توجهي را به نرخ سطح شناسايي موارد جديد، اضافه خواهد كرد.

DOTS: توقف انتقال آلودگي از طريق ميكرو باكتري سل را آخرين مرحله از مراحل مبارزه با HIV از طريق شيوع بيماري سل، هدف خود قرار مي دهد. استراتژي كنترل سل در كشورهايي كه شيوع HIV در جمعيت آنها بالاست بسيار مهم است . همچنين انجام برنامه هايي مانند استفاده از كاندوم، درمان STI ، استفاده ايمني داروهاي تزريقي و ART بايد مد نظرقرار بگيرد. همچنين اجراي كامل استراتژي DOTS در افغانستان و پاكستان و ساير كشورها و مشخص كردن مشكلات مختلف كه خود شامل HIV/AIDSاست،اهميت بسيار دارد. همچنين يك طرح استراتژي منطقه اي براي تقويت واكنش بهداشت منطقه به HIV/AIDS(2015-2006)، توسط كميته منطقه اي براي ناحيه شرقي مديترانه در سپتامبر 2005 تصويب شد.

HIV/TB: گروه جهاني در حال كاربر TB/HIV كه توسط WHO هماهنگ شده اند، يكي از 6 گروه در حال كار با هدف مفيد(مهم) متوقف سازي همزمان TB هستند. گروه شامل بيش از 200 متخصص از بيشتر از 40 كشوري است كه خود شامل نمايندگان آژانس هاي بين المللي و اهدا كننده (donors) مي شود. اين كار نگرش سازمان WHO را در خصوص اين دو بيماري بسيار مناسب و ارتقاء داده است

5- عوامل مشاركت دو بيماري:

جهت گيري جهاني درباره آنچه كه بايد انجام شود تا شيوع توأم سل و HIV كنترل شود و مشخص كردن فعاليتهاي توأم HIV/TB و گسترش آن از طريق افزايش افراد كه در اين برنامه ها كار مي كنند مي باشد.

افراد HIV مثبت مي توانند به راحتي براي سل آزمايش دهند، اگر آلوده باشند پيگيري برايشان مي تواند صورت گيرد. به وسيله ايزونيازيد از بيماري ايشان جلوگيري مي شود و در صورتي كه مبتلا شده باشند با داروهاي anti-TB درمان مي شوند. بيماران مسلول مي تواند آزمايش HIV دهند. بنابراين تحقيق نشان مي دهد بيماران مسلول بيشتر از افراد ديگر احتمال مي رود كه تست HIV را بپذيرند، اين بدان معناست كه برنامه هاي سل مي تواند سهم زيادي در تشخيص افراد مناسب براي ART داشته باشد و خود يك نقطه شروع به شمار مي آيد.

به منظور كنترل سل در مناطقي كه HIV رايج است، استراتژي DOTSبايد توسط فعاليتهاي مضاعف همزمان براي HIV/TB تكميل گردد. اين فعاليتهاي همزمان HIV/TB قصد بوجود آوردن مكانيزمي بين برنامه هاي سل و HIV، كاهش شيوع HIV بين بيماران مسلول دارند كه متأسفانه طي سال ها تلاش هاي مبارزه با سل و HIV به طور جداگانه پيگيري مي شده اند. اين امر موجب بهبود برنامه هاي سل و HIV و كنترل مؤثرتر سل بين مبتلايان HIV خواهد شد. با اجراي اين برنامه در يك نمونه انجام شده پيشرفت معني داري در سلامتي حاصل گرديد.

پيش تست مقدماتي در سال 1999 به منظور بهبود (ترفيع) تست HIV و دادن مشاوره بين بيماران مسلول و آزمايش افراد آلوده به HIV براي سل انجام شد.

در ناحيه شرقي مديترانه، همزماني دو برنامه تازه آغاز شده است. بعضي كشورها تستHIV را براي افراد مسلول تجويز كرده اند و همين طور آزمايش سل و بيماري ها را براي افراد آلوده به HIV برنامه HIV/TB مشاركت دو برنامه به صورت هماهنگ و با مكانيزم يكسان توسط صندوق جهاني براي مبارزه با AIDS، سل و مالاريا مطرح گرديد، اما اين سيستم هاي فراگيري لازم را نداشته اند تا در تمامي برنامه ها از جمله موارد زير فعاليت بكنند. پيشگيري از HIV، آموزش درماني سل و اجراي DOTS به PLWHA، پيشگيري درماني ايدز و نياز براي PLWHA و كوتريموكسازول براي ساير آلودگي ها توصيه، مي شود. ساير فعاليتها توأم شامل آزمايش و مشورت براي HIV و آزمايش سل و كشف موارد سل فعال در مراكز تجمع مانند زندانها مي باشد و در اين اماكن سيستم هاي هماهنگ پيشگيري سل و HIV بسيار مهم هستند . تقويت تحقيق عملي نيز به منظور تشخيص و اجراي فعاليتهاي موثر (Cost- effective) براي شناسايي HIV/TB مورد نياز مي باشد.

6- مقصد استراتژي (راهكار) HIV/TBبراي ناحيه شرقي مديترانه عبارتست از:

- كاهش ميزان بيماري HIV بين افراد مبتلا به سل

- كاهش ميزان بيماري سل در افراد مبتلا به HIV

7- منظورها(اهداف):

براي رسيدن به اين مقصد استراتژي HIV/TB براي ناحيه شرقي مديترانه 3 هدف كليدي را دنبال مي كند.

تا پايان سال 2007 همه كشورهاي منطقه شرقي مديترانه مكانيزيم كاري توأم بين برنامه هاي ملي AIDS و برنامه هاي ملي سل را خواهند داشت.

تا پايان سال 2010 همه كشورهاي منطقه شرقي مديترانه پكيج امكانات پيشگيري پيشرفته (تكميل شده) و مراقبت(نظارت) از AIDS و سل را خواهند داشت.

تا پايان سال 2010 همه كشورهاي منطقه شرقي مديترانه طرحهاي تكميل شده(اجرا شده) براي ساخت سازماني مستقل، با نيروي انساني كافي براي پاسخ كامل و كنترل HIV/TB را خواهند داشت.

8- مداخله ها و استراتژي ها:

در زير استراتژي ها و مداخله ها توأم ليست شده كه بايد بخش واكنش بهداشت منطقه را به HIV/TB شكل دهد.

استراتژي اول:

حمايت از داير كردن مكانيزم هاي هماهنگ كننده HIV/TB در سطح كشورو مكانيزم هاي هماهنگ كننده ملي HIV/TB براي ضمانت همكاري مؤثر بين برنامه هاي ملي AIDS و سل موجود در تمامي سطوح، لازم هستند.

اين مداخله ها عبارتند از:

§ يك بدنه هماهنگ HIV/TB رسمي : مكانيزمي براي هماهنگي واكنش به HIV/TBبين برنامه هاي ملي AIDS و سل

§ در سازمان بهداشت ، در هماهنگي نزديك با اژانس داخلي كميته هاي هماهنگ كننده ، مكانيزم هماهنگ كننده كشور و ديگر مكانيزم هاي هماهنگ كننده، مورد نياز مي باشد.

§ طرح ريزي توأم HIV/TB : طرح استراتژيك توأم بين برنامه هاي ملي سل و AIDS براي توانمندسازي سيستماتيك و موفقيت همكاري برنامه هاي لازم است. نقش ها و مسئوليت ها در هر برنامه ريزي در اجراي فعاليتهاي خاص HIV/TB در سطح ملي و سطوح منطقه اي بايد به وضوح تعريف شده باشد.

§ آگاهي و سنجش : آگاهي و سنجش فعاليتهاي HIV/TB براي رسيدن به كيفيت، تأثير (مؤثر بودن)، پوشش و تحويل آن حائز اهميت مي باشد. اين امر موجب پيشرفت دائمي اجراي برنامه مي گردد و شامل مشاركت بين برنامه هاي سل و HIV/AIDS و سرويس هاي عمومي بهداشت مي شود. اين موضوع مي تواند از طريق موجود و سيستم هاي سنجش(ارزيابي) توسعه يابد و محرمانه بودن آن را تضمين كند.

§ بسيج امكانات براي همكاري بين فعاليتهاي HIV/TB كه اين منابع مي تواند شامل سرمايه ها و منابع انساني ممكن براي حمايت فعاليتهاي توأم HIV/TB باشد. در اين حالت ، طرحهاي توأم براي به دست آوردن منابع فعاليتهاي HIV/TB مورد نيازند(ضروري هستند) كه به نيازهاي خاص هر كشور بستگي دارند. مكانيزم هاي هماهنگ كننده HIV/TB نيز در جلوگيري از اتلاف منابع مشابه كمك مي كنند.

§ فعاليتهاي حمايتي و افزايش آگاهي عمومي درباره HIV/TB و بسيج منابع حائز اهميت مي باشد. افزايش آگاهي عمومي درباره HIV/TB براي دستيابي به بسيج ضروري اجتماعي مهم است تا امنيت عمومي و حمايت سياسي فعاليتهاي HIV/TB حفظ شود و مردم براي شركت در آنها تشويق گردند.

§ مشاركت مردم در اين فعاليتهاي توأم HIV/TB، گسترش فعاليتهاي HIV/TB در سطحي فراتر از بخش بهداشت از طريق مشاركت مردمي اهميت دارد. اين امر شامل حمايت گروهها و سازمانها با نهاد مردمي مي شود،كه براي افراد مسلول و PLWHA كه مي تواند خود شامل حمايت و اجراي فعاليت هاي HIV/TB شود و همچنين مشخص كردن درمان سل يا پيشگيري درمان نياز دارد.

§ حمايت از تحقيق علمي در زمينه HIV/TB .تحقيق علمي مي تواند مؤثرترين و كاراترين راههاي فعاليتهاي اجرايي HIV/TB را توسعه بخشد. فعاليتهاي تحقيقاتي شامل تحقيق علمي HIV/TB بر مسائل خاص يك كشور، مطالعات سطح دستيابي به خدمات، تحقيق اساسي علمي و آزمايش هاي كلنيكي براي ابزارهاي تشخيص HIV/TB و درمانهاي آن ها و نيز انتشار فعاليتهاي مؤثر در سطح جهاني به عنوان راهي براي تقسيم تجربيات مي شود و اين كار انتشار تجربيات به ساير كشورها مي تواند به تناسب فرهنگ هر كشور در آن منطقه توسعه يافته و مؤثر باشد.

استراتژي دوم:

حمايت ملي از نظارت بر HIV بين بيماران مسلول و تشخيص سل بين PLWHA و تهيه و حفظ اطلاعات و نيز نظارت و مراقبت براي برنامه ريزي هاي آلاينده هاي آينده لازم است. نظارت ممكن است شامل تحقيق هاي (همه پرسي ها)دوره اي، شيوه هاي مراقبت به شكل معمول از داده ها باشد. روشي كه انتخاب مي شود بستگي به سطح شيوع HIV و سل و دسترسي به منابع و مداخله متخصصين خواهد داشت كه خود شامل مراحل زير مي باشد:

· نظارت بر HIV بين مسلولين در همه كشورهاي در معرض خطر شيوع HIV كه مي تواند موارد زير را شامل گردد:

- تست HIV و مشاوره دادن به همه بيماران مسلول به عنوان اساس مراقبت در همه كشورهايي كه سطح شيوع قابل قبولي دارند.

- تست HIV و مشاوره دادن به همه بيماران مسلول در نواحي متمركز از شيوع HIV به عنوان اساس مراقبت در همه كشورهايي كه سطحي از شيوع بالا دارند.

- بررسي هاي دوره اي در كشورهايي كه سطح پاييني از شيوع HIVدارند.

- بررسي هاي دوره اي براي دستيابي به نرخ شيوع HIV بين بيماران مسلول كه جاي مشخصي ندارند.

- تشخيص موارد سل و نتايج درمان آن بين PLWHA

استراتژي سوم:

حمايت از اجراي پيشگيري تكميل شده توأم، تجهيزات مراقبت و درمان بيماران مسلول و HIV شامل مراحل زير است:

- افزايش كشف موارد مبتلا به HIV بين افراد مسلول . بيشتر مردم مبتلا به HIV از وضعيت HIV خود مطلع نيستند. دادن تست HIV و مشاوره ، مراقبت و حمايت آنها مي تواند نقطه شروعي براي پيشگيري HIV باشد. اين كار (تست HIV) بايد با رضايت افراد و همچنين اطمينان دهي براي محرمانه بودن اطلاعات ايشان انجام شود. و تست HIV و مشاوره و انجام شده براي بيماران مسلول مجموعه هاي بهداشت عمومي، كلنيك هاي TB، يا از طريق سرويسهاي مورد رجوع HIV در دسترس قرار گيرد.

- افزايش كشف موارد مسلول بين مبتلايان به HIV اين عمل شامل آزمايش علائم بيماري و نشانه هاي سل در افراد مبتلا به HIV، ارتباط هاي خانوادگي گروههايي كه احتمال بالاي ابتلا به HIV دارند و مجموعه هايي كه افراد مبتلا به HIV در آن متمركز شده اند مثل زندانها و سرويس هاي HIV مي شود. تشخيص هاي زود هنگام و درمان سل، شانس نجات را افزايش مي دهد و كيفيت زندگي را بهبود مي بخشد و موجب كاهش انتقال بيماري مي شود. امكانات(سرويسهاي) مشاوره و آزمايش(تست) داوطلبانه (VTC) مي تواند به عنوان نقطه شروعي براي كشف سل باشد. ارتباطهاي (وسايل ارتباطي) مورد رجوع بين مشاوره HIV و امكانات تست و تشخيص سل و امكانات درمان بايد برقرار گردد.

- فراهم ساختن مديريت تكميل شده( تكامل يافته) و درمان شامل داروهاي خود ويروس درماني (ART) و DOTS افراد مبتلا به HIV كه شامل افراد آلوده به سل نيز مي باشندكه بايد تحت درمان، مراقبت و امكانات حمايتي قرار گيرند ، و اين شامل DOTS و ART است.

ARTشانس نجات كيفيت زندگي مبتلايان به HIV را بسياربهبود مي بخشد. اين روش همچنين براي افرادي كه تست HIV⁺ دارنداستفاده شود منتهي بستگي به معيار واجد شرايط بودن هر كشور و واكنش هاي ممكن دارويي متفاوت است. DOTS مي تواند به عنوان مدلي براي رسيدن به ART در محل و مكانهاي با فقر فرهنگي و اقتصادي اجرا شود.

- امكان آموزش كامل بيماران، مشاوره و ساير اقدامات براي كاهش انتقال HIV اين امر ممكن است شامل بهبود ارتباط جنسي بي خطرتر و تمرين هاي استفاده از دارو و آزمايش و درمان آلودگي انتقال يافته از طريق جنسي (STI)، پيشگيري محوري انتقال توسط فراهم كردن داروهاي ضد ويروس براي زنان باردار و اطمينان يافتن (ضمانت) سلامت بانك خون (blood supper) و استفاده از تجهيزات پزشكي استريليزه ، مي شود . برنامه هاي سل بايد مداخله ها را براي پيشگيري HIV براي بيماران گسترش دهد يا ارتباط هاي (وسايل ارتباطي) مورد رجوع را با امكانات HIV/AIDS داير سازد .

- انجام درمان پروفيلاكسي ، ايزونيازيد:

براي بيماران مسلول HIV مثبت ايزونيازيد از پيشرفت پنهان سل و فعال كردن بيماري جلوگيري مي كند. استفاده از داروهاي ضد ويروسي نياز به ايزونيازيد را برطرف نمي كند. اين امر به صورت بديهي حائز اهميت است كه سل فعال را قبل از شروع درمان، حذف كنيم. سرويسهاي HIV براي افراد مبتلا به HIV كه يكبار سل فعال را با امنيت كامل پشت سر گذاشته اند IPT را فراهم مي كند. اطلاعات در باره IPT براي مبتلايان HIV بايد فراهم شود.

- مصرف پروفيلاكسي كوتريموكسازول(CPT) براي بيماران مسلول HIV مثبت: كوترموكسازول براي پيشگيري از آلودگي هاي ثانويه در PLWHA لازم است استفاده شود كه شامل بيماران مسلول مي باشد. اين روش كاهش مرگ و مير را نشان مي دهد. سرويس هاي HIV بايد IPT را براي PLWHA مورد نياز فراهم سازد تا افرادي كه سل فعال دارند اطلاعات لازم براي IPT را داشته باشند.

معرفي اندازه گيري هاي كنترل آلودگي براي هر دو بيماري سل و HIVدر مجوعه هاي مراقبت از سلامتي(بهداشت) :

در مراقبت بهداشتي و مجموعه هايي مانند زندانها كه اغلب افراد مبتلا به HIV و سل در آن وجود دارند(محل تجمع) كه امكان انتقال سل افزايش مي يابد و اين اعمال شامل تشخيص زودهنگام، تشخيص و درمان سل و جدا كردن افرادي كه مشكوك به سل ريوي هستند از ديگران، تا تشخيص اثبات و يا رد شود، مي باشد. افزايش تهويه طبيعي، استفاده از اشعه ماوراء بنفش (در جايي كه ممكن باشد)، حذف(جابه جايي) افراد آلوده به HIV از بخش هايي كه در معرض سل قرار دارند و فراهم كردن IPT، مداخله هاي ممكن مي باشد.

تأسيس(داير كردن) شبكه هايي براي افزايش اطلاعات :

وسايل ارتباطي مورد رجوع بين سرويس هاي ارائه خدمات درماني سل و HIV، مراقبت و حمايت بيماران مبتلا به HIV كه درمان سل را دريافت مي كنند و يا تكميل كرده اند، ممكن مي سازد.

 

 

 

استراتژي چهارم:

حمايت ساخت(درست كردن) ظرفيت منطقه اي و ملي . ساخت ظرفيت توأم HIV/ TB را تأمين كننده ضروري است. مداخله ها (شناخت ها ) شامل موارد زير است:

· افزايش توان مراقبت(توجه) بهداشتي به فعاليتهاي توأم HIV/TB: اين امر شامل آزمايشگاه ، دارو و مراكز مشاوره

· افزايش توانايي برنامه ريزي مديريتي: اين امر شامل طرحهاي توأم، آگاهي دادن و سنجش و بسيج منابع مي باشد.

· طرحهاي آموزشي مراقبت HIV/TB توأم : اين امر شامل طرحهاي توأم براي برنامه قبل از مراقبت ، در حين مراقبت و آموزش پزشكي پيوسته براي فعاليتهاي همزمان HIV/TB براي تمامي پرسنل بخش بهداشت، مي باشد.

· داير كردن شبكه ها و هماهنگي تكنيكي متخصصين منطقه اي مي توانند به منظور فراهم آوردن حمايت تكنيكي، مشخص و حمايت شوند.

9- فعاليتهاي در سطح كشور:

هدف 1: تا پايان سال 2007، تمامي كشورهاي ناحيه مديترانه شرقي مكانيزم هاي كنترل HIV/TB را بايد اجرا كنند.

ý فعال كردن سيستم هماهنگ كننده فعاليت هاي HIV/TB كه در تمامي سطوح مؤثر باشد.

ý گسترش طرحهاي ملي با پايه و اساس براي واكنش ملي به HIV/TB و هويت آگاهي دادن و ارزيابي واكنش به شيوع HIV/TB

ý بسيج منابع براي واكنش ملي به HIV/TB

ý هدايت فعاليتهاي دفاعي براي افزايش تعهد سياسي و يكي ساختن (بسيج كردن) جوامع جهت شركت در اين واكنش.

ý ضمانت مشاركت اعضاي جامعه (بيماران مسلول و PLWHA) در فعاليتهاي توأم HIV/TB.

ý سرپرستي كردن فعاليتهاي HIV و سل و جمع آوري اطلاعات براي مستند سازی

ý مشخص سازي نيازها، طرح و هماهنگ كردن ظرفيت سازي و توسعه سرمايه(منبع) براي اطمينان از پوشش ملي آن

هدف 2: تا پايان سال 2010، تمامي كشورهاي منطقه امكانات كامل شده مجهز و پيشرفته اي را براي پيشگيري و مراقبت از HIV/AIDS و سل خواهند داشت.

ý معرفي تست HIV و امكانات مشاوره براي عمليات برنامه هاي سل، يا داير ساختن وسايل ارتباطي با برنامه هاي HIV براي رسيدن به (تكميل اين هدف).

ý توسعه و معرفي فعاليتهاي شناسايي موارد سل تأييد شده در تست HIV و امكانات مشاوره و درمان و مراكز مراقبت و ساير مجموعه هاي متمركز بر HIV و سل.

ý بر قرار كردن ارتباط بين برنامه هاي HIV و سل به منظور تضمين كردن درمان مناسب كه شامل DOTS، براي افراد مبتلا به هر دو بيماري HIV و TB مي باشد.

ý ضمانت زنجيره(سلسله ) ART، مراقبت و حمايت از افراد PLWHO كه تحت درمان سل هستند و يا آن را كامل كرده اند.

ý تعهد كردن(متعهد شدن) برد وسيعي از فعاليتهاي پيشگيري HIV/AIDS/STI و داروهاي تزريقي بي خطر شده در برنامه هاي سل و بنا نهادن ارتباطات با برنامه هاي HIV/AIDS/STI به منظور دستيابي به اين هدف

ý معرفي مصرف پروفيلاكسي ايزونيازيد در امكانات HIV/AIDS و ضمانت آموزش بيمار درباره اين موضوع

ý تدارك پروفيلاكسي كوتريموكسازول از طريق برنامه هاي HIV/AIDS براي PLWHA واجد شرايط با سل اسمير مثبت

ý ضمانت كنترل سل و HIV در مراقبت بهداشتي و مراكز تجمعي

ý داير كردن سيستم هاي ارجاع بين تست HIV و سرويسهاي مشاوره و درمان سل و امكانات (سرويسهاي) تشخيصي.

هدف 3:

تا پايان سال 2010، تمامي كشورهاي ناحيه شرقي مديترانه، وظيفه نظارت بر HIV/TB خواهند داشت

هدايت فعاليت هاي نظارتي HIV (نظارت و مطالعات شيوع سرمي) بين بيماران مسلول

ضمانت تشخيص مناسب مورد مسلول(سل) و تشخيص نتيجه درمان بين PLWHA آلوده به سل

هدف 4:

تا پايان سال 2010، همه كشورهاي منطقه شرقي مديترانه، طرحهاي اجرا شده براي ساختن نهادي حمايت شده و تأمين نيروي انساني براي واكنش كامل به HIV/TB خواهند داشت.

توسعه طرحهاي توأم براي برنامه هاي سل و HIV و ضمانت مناسب در مراقبت بهداشتي اين فعاليتهاي توأم

تدارك و فراهم نمودن امكانات بيش از سرويس و در حين سرويس در مكانهاي مختلف كه فعاليتهاي مربوطه به HIV/TB انجام مي دهند.شامل آزمايشگاه، داروها، ساير فعاليتهاي حمايتي است.

توسعه مكانيزم هايي كه پيوسته به مكانهايي كه خدمات ارائه مي كنند نظارت دارند.به منظور اطمينان يافتن از كيفيت و تداوم آموزشي

10- آگاهي دادن و ارزيابي:

تا زماني كه فعاليت توأم HIV/TB براي رسيدن به مقاصد HIV و سل با هم همكاري مي كنند، چون دليل كافي كه قادر باشد دقيقاً نشان دهد چه طور و تا چه حدي (درجه اي) آنها كمك مي كنند، وجود ندارد. بنابراين شاخص ها و اهداف براي HIV/TB بايد به پوشش و اجراي فعاليت هاي توأم HIV/TB مربوط باشد تا به نرخ هاي HIV/AIDS و سل (جدول 1)

11- نقش WHO:

مشاركت مؤثر و در حال توسعه بين كنترل HIV و كنترل سل براي WHO مقدم است. به علاوه به منظور هدايت مداوم كنترل HIV و سل WHO كشورهاي در حال عمل توأم HIV/TB موثر و رو به توسعه را تقويت و ظرفيت ملي براي اجراي فعاليتهاي همزمان HIV/TB را حمايت خواهد كرد. به خصوص در ناحيه شرقي مديترانه، WHO موارد زير را انجام خواهد داد:

فراهم كردن هدايت استراتژيك مناسب با خصوصيات اين ناحيه.

متناسب كردن ابزارهاي جهاني براي استفاده منطقه اي يا افزايش وسايل جديد، در واكنش به نيازهاي كشورها

توسعه مشاركت ها با تأثير گذاران كليدي كه شامل اعطا كنندگان مي شود.

حمايت از كشورهاي در حال توسعه استراتژي هاي ملي براي فعاليتهاي توأم HIV/TB

حمايت از بسيج منابع (سرمايه ها) براي اجراي فعاليتهاي توأم HIV/TB

فراهم نمودن حمايت تكنيكي مخصوص براساس نيازهاي كشور

سازماندهي رويدادهاي(اتفاق هاي) ساخت ظرفيت منطقه اي و تسهيل مشاركت كشورها در موقعيت هاي ساخت ظرفيت جهاني

فراهم نمودن حمايت تكنيكي(فني) در نظارت(مراقبت)، تحقيق و اطلاع رساني و ارزيابي